﻿<!DOCTYPE html PUBLIC "-//W3C//DTD XHTML 1.0 Strict//EN" "http://www.w3.org/TR/xhtml1/DTD/xhtml1-strict.dtd">
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	  _gaq.push(['_setDomainName', '.fisioterapiasalus.es']);
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	  (function() {
		var ga = document.createElement('script'); ga.type = 'text/javascript'; ga.async = true;
		ga.src = ('https:' == document.location.protocol ? 'https://ssl' : 'http://www') + '.google-analytics.com/ga.js';
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	  })();
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	<script>
		function isEmpty(str) 
		{
			for (var intLoop = 0; intLoop < str.length; intLoop++)
				if (" " != str.charAt(intLoop))
					return false;
			return true;
		}
		
		function checkRequired(f) 
		{
			var strError = "";
		  	for (var intLoop = 0; intLoop < f.elements.length; intLoop++)
				if (null!=f.elements[intLoop].getAttribute("required")) 
					if ((f.elements[intLoop].type == "checkbox" && !f.elements[intLoop].checked) || (f.elements[intLoop].type != "checkbox" && isEmpty(f.elements[intLoop].value)))
						strError += "  " + f.elements[intLoop].name + "\n";
			if ("" != strError) 
			{
				alert("Los siguientes campos son obligatorios:\n" + strError);
				return false;
			} 
			return true;
		 }
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	<title>Solicitud de cita</title>
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					<div class="menuItemSelected"><a href="citas.html" title="Solicitud de cita">Solicitud de cita</a></div>
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				<div id="menuLeftBottom"></div>
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						<div id="breadCrumb"><ul><li><a href="/">inicio</a></li><li> :: <a href="citas.html" title="Solicitud de cita">Solicitud de cita</a></li></ul></div>
						<h1>Solicitud de cita</h1>
						<p>&nbsp;</p>
						<?php					
						if ($_POST["Nombre"]<>'') { 
    					$ToEmail = $_POST["recipient"]; 
    					$EmailSubject = $_POST["subject"]; 
    					$mailheader = "From: info@fisioterapiasalus.es\r\n"; 
    					$mailheader .= "Content-type: text/html; charset=iso-8859-1\r\n"; 
    					$MESSAGE_BODY = "<b>Nombre:</b> ".$_POST["Nombre"]." ".$_POST["Apellidos"]; 
					    $MESSAGE_BODY .= "<br \><b>Telefono:</b> ".$_POST["Telefono"].""; 
					    $MESSAGE_BODY .= "<br \><b>Email:</b> ".$_POST["Mail"].""; 
					    $MESSAGE_BODY .= "<br \><b>Como nos has conocido:</b> ".$_POST["deQuienEres"].""; 
					    $MESSAGE_BODY .= "<br \><b>Motivo de la cita:</b><br /> ".nl2br($_POST["Motivo"]).""; 
    					mail($ToEmail, $EmailSubject, $MESSAGE_BODY, $mailheader) or die ("Failure"); 
    					?>
    					<div align="justify">
								Hemos recibido correctamente tu solicitud de cita. Tan pronto como sea posible nos pondremos en contacto contigo.						</div>
								<p>&nbsp;</p>
							</div>
    					<?php
						} 
						else { ?> 
							<div id="detalle">
							<p>Puedes solicitar cita llamando directamente al tel&eacute;fono <strong>958 12 55 48 </strong>en horario laboral. O tambi&eacute;n rellenando el siguiente formulario y nos pondremos en contacto contigo para confirmar tu cita.</p>
							<p>&nbsp;</p>
							<p>&nbsp;</p>
							<div align="center">
								<form name="frm" action="http://www.fisioterapiasalus.es/citas.php" method="post" ONSUBMIT="return checkRequired(this)">
									<input type="hidden" name="recipient" value="info@fisioterapiasalus.es">
									<input type="hidden" name="subject" value="Solicitud de cita">
									<input type="hidden" name="required" value="Nombre,Apellidos">
									<input type="hidden" name="redirect" value="http://www.fisioterapiasalus.es/confirmacion.html">
									<p><center>
									<table >
										<tr><td width="119"><div align="right"><p>Nombre</p></div></td><td width="10">&nbsp;</td><td width="366"><div align="center">
										  <input type="text" name="Nombre" size="50" required>
										  </div></td></tr>
										<tr><td><div align="right"><p>Apellidos</p></div></td><td>&nbsp;</td><td><div align="center">
										  <input type="text" name="Apellidos"  size="50" required>
										  </div></td></tr>
										<tr><td><div align="right"><p>Tel&eacute;fono</p></div></td><td>&nbsp;</td><td><div align="center">
										  <input type="text" name="Telefono" size="50" required>
										  </div></td></tr>
										<tr><td><div align="right"><p>Correo electr&oacute;nico</p></div></td><td>&nbsp;</td><td><div align="center">
										  <input type="text" name="Mail" size="50" >
										  </div></td></tr>
										<tr><td valign="top"><div align="right"><p>Motivo de la cita</p></div></td>
										<td>&nbsp;</td><td><div align="center">
										  <textarea name="Motivo" rows="10" cols="39" required></textarea>
										  </div></td></tr>
										<tr><td><div align="right"><p>C&oacute;mo nos has conocido?</p></div></td><td>&nbsp;</td><td><div align="center">
										  <input type="text" name="deQuienEres" size="50" >
										  </div></td></tr>
										<tr>
										  <td valign="top">&nbsp;</td>
										  <td>&nbsp;</td>
										  <td>
											<div align="center">
											  <input type="submit" name="enviar" value="&nbsp;.::Enviar::.&nbsp;">
											  <input type="reset" name="limpiar" value="&nbsp;Limpiar formulario&nbsp;">									  
									        </div></td>
									  </tr>
									</table>
									</center></p>
								</form>
							</div>
							<div id="legal">
							  <p ></p>
							</div>
						</div>
					<?php } ?>
					</div>
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				<div id="contentsBottom"></div>
			</div>
		</div>
	</div>
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